Karolinska Sjukhuset
BESTÄLLNING/LÅN, journalhandling
Beställare/Låntagare (fullständig adress)

Ansvarig Läkare

Mottagare/Arkiv (fullständig adress)

 Personnr

Namn

Datum

VÅRDUPPGIFTER
Sjukhus/Institution, motsv
 Klin/Avd
 Vårdad fr.o.m. - t.o.m, datum
Vårdform
Öppen vård Sluten vård		 Diagnos, filmat organ
 Journalnr/Filmsign
ÖNSKADE HANDLINGAR
Epikris/Journalblad PAD Op-berättelse Hela journalen
Röntgenfilm Röntgenutlåtande Andra handlingar (ange vilka)
SYFTE
Fortsatt vård Forskning Annan anledning (ange vilken)
BEMYNDIGANDE
Fullständigt namn
 Password
 Telefonnummer
MEDGIVANDE AV PATIENTEN
Patientens samtycke
har inhämtats för
denna beställning
Ja Nej		 Ovr upplysningar/Ev skriftigt medgivande från patienten